DEFECTOS POSTURALES DE MIEMBROS INFERIORES

Dr. Carlos Arce González

LIMA - PERÚ (Enero 2005)

Consideraciones Generales

• Postura: Corresponde al mantenimiento del cuerpo o de un segmento corporal en una posición de referencia en relación con la gravedad. Es el resultado del equilibrio à Fuerza gravitatoria y fuerzas antigravitatorias (generadas por la acción muscular)

• La buena postura es aquélla en que el equilibrio músculo-esquelético que guardan las relaciones anatómicas se encuentra dentro de parámetros normales ya establecidos; se encuentra supeditada a la orientación y la estabilización, y depende de modo importante de la musculatura axial y periférica, reguladas a su vez por el sistema nervioso central (SNC).

• Defecto postural (DP): Alteración o trastorno disfuncional o estructural de la Postura.

• DP: Afectan a  1 de cada 5 niños. Los más frecuentes son: Pie plano, arqueo externo de las piernas (tibias varas), rotación de los pies hacia adentro o afuera (problemas torsionales) y las desviaciones o incurvaciones  de la columna vertebral (xifosis, escoliosis).

Defectos Posturales:

• Axiales (vertebrales): Escoliosis / Xifosis / Hiperlordosis.

• Periféricos.

Defectos Posturales Periféricos

Según Tipo:

• Torsional  : Marcha con los pies en rotación interna (in-toeing) o externa (out-toeing)

• Angular    :  Genu valgum – Genu varum (plano frontal)

Según Topografía:

• Cadera: Coxa valga – coxa vara

• Rodilla: Genu valgum – varum – flexum – recurvatum

• Pies: Plano- cavo – equino – talo

Defectos torsionales

• Iniciada la marcha los problemas torsionales o rotacionales de los miembros inferiores ( el caminar con la punta de los pies hacia dentro o hacia fuera) son los trastornos más comunes.  Siendo los casos más frecuentes: Anteversión femoral, torsión tibial interna (intrarotación tibial), metatarso varo (adductus) o la existencia de defectos combinados.

• Es necesario valorar: antecedentes familiares, malposiciones fetales, y hábitos posturales (al dormir y en sedestación)

• Se requiere un conocimiento cabal de los patrones de exploración del ángulo de anteversión femoral, del ángulo muslo-pedio, y del ángulo de progresión del pié durante la marcha.

• Es conveniente una observación meticulosa de los casos que puedan evolucionar hacia la corrección espontánea o que requerirán el uso de zapatos u ortesis especificas (Férulas de Dennis-Browne, Twister antirotatorio) o en casos severos de cirugía correctiva.

Defectos angulares

• Constituyen motivo de consulta frecuente al inicio de la deambulación. Estan relacionados con la laxitud de los ligamentos laterales de la rodilla y se manifiestan por una alteración postural de las rodillas en el plano frontal (Genu valgum/Genu varum).

• Clínicamente es importante un seguimiento regular y control de la mensuración de los ejes femorotibiales (ángulo Q) así como las distancias intercondílea e intermaleolar interna.

• La mayoría de los casos tienden a la corrección espontánea durante el desarrollo o son tratables conservadoramente mediante el uso de férulas estáticas nocturnas u ortesis dinámicas diurnas y el calzado ortopédico con las modificaciones necesarias. Algunos casos como la Enfermedad de Blount son de manejo quirúrgico.

   Aspectos clínicos

• Valoración rodillas – piernas

          - Vista anterior   : Observar la posición de las rótulas. Angulo femorotibial (AFT)

          - Vista posterior :  Valorar el nivel de los pliegues de las rodillas (área de la corva)

          - Vista lateral     :  Determinar si existe genu flexum o genu recurvatum.

• Valoración pies:

          - Valoración de los arcos plantares (longitudinal interno y del arco anterior).

          - Actitud de los pies en inversión o eversión.

          - Línea tibioaquileocalcanea (LTAC)* : valgo-varo del calcáneo.

            * LTAC:  Es una  línea imaginaria  que  desciende desde el hueco popliteo (corva),  discurre  a lo largo de la parte central de la pierna,

                   tendón de Aquiles y  desciende por el talón. Se denomina "Línea de Helbing" (talo valgo, neutro o varo).

Aspectos epidemiológicos

• La incidencia de las alteraciones posturales en la población infantil es cada vez mayor, debido a factores ambientales y de índole hereditaria y cultural, hechos que implican alteraciones a nivel muscular, esquelético y articular,  las que conllevan al niño a mecanizar actitudes de tipo compensatorio con relación a posiciones estáticas y dinámicas, que ocasionan disfunciones en su motricidad y desequilibrios que se incrementan día a día, y con la edad adulta se pueden llegar a convertir en una molestia que repercutirá en su salud  psicofísica.

• Los problemas posturales de miembros inferiores constituyen el motivo de consulta más frecuente en Ortopedia Infantil.

• Aproximadamente un 60% de niños entre 1 - 4 años presentan alguna afección ortopédica.

• Entre el 30 - 45% de niños entre los 2 - 3 años tienen alguna alteración anatómica o funcional de los pies, siendo el pie plano la patología más frecuente.

• Existe predominio de estos trastornos en la zona urbana (70%) con respecto a la zona rural (30%)

• El 72% de los niños afectos nunca recibió atención especializada.

                               Fuente: Rev Cub Med Gen Integr (1988)

PATOLOGIA DE LA RODILLA

Defectos angulares

GENU VALGUM (Piernas en "X")

• Deformidad de la(s) rodilla(s) de tipo angular (plano frontal).

• Asociado a pie plano-valgo.

• En la posición monopodálica (acción del biceps crural y del TFL) el cuerpo se estabiliza à rodilla en versión interna (valguismo).

• El genu valgum puede ser primario (esencial)  o  secundario: Transtornos del crecimiento  y  compensación de deformaciones relacionadas a traumatismos, parálisis, etc.

• En el genu valgum acentuado (distancia intermaleolar mayor de 5 cm). Se impone, desde la edad de 2-3 años, un tratamiento ortopédico conservador  con goteras enyesadas o férulas correctoras nocturnas. Puede aplicarse simultáneamente la kinesiterapia. hacia el final de la evolución, cuando se hayan quitado las férulas, el tratamiento kinesiológico será exclusivo.

• La kinesiterapia aplicada en forma regular y prolongada consiste en:

          - KT de la deformación casual o asociada (pie plano valgo, pie bott)

          - Movilizaciones pasivas en el sentido corrector, estirando suavemente, en forma flexible y sin dolor ligamentos

             y músculos del lado lateral o externo.

          - Posiciones en hipercorrección.

          - Ejercicios de tonificación muscular en recorrido interno y esencialmente de tipo isométrico: poplíteo, pata de

            ganso, semimenbranoso, vasto interno del cuadríceps.

          - Restablecimiento del equilibrio muscular de la rodilla en general, en las afecciones neuromusculares.

          - Ejercicios de corrección y de equilibrio de la marcha y , en general, ejercicios para pie plano valgo.

  GENU VARO (Piernas en "O")

• Deformidad de la(s) rodilla(s) de tipo angular (plano frontal).

• Asociada a pie cavo-varo.

• Su etiología es comparable a la del genu valgum e igualmente puede distinguirse una forma benigna que no produce perturbaciones en la marcha y se corrige casi siempre espontáneamente, de una forma grave, asociada a menudo con torsión tibial interna, que exige tratamiento conservador ortopédico y kinesiológico, y después, eventualmente, quirúrgico.

• La kinesiterapia se aplicará regularmente teniendo en consideración los siguientes aspectos.

          - Movilizaciones y posiciones correctivas.

          - Ejercicios de tonificación muscular: Tensor de la fascia lata (TFL), biceps femoral, cuadriceps (vasto externo),

            glúteo mayor, rotadores externos de cadera y peroneos.

         - Ejercicios de corrección de la rotación tibial interna.

• Cualquier desviación de la posición normal en grados en el sentido X o bien O va ligada a una mayor carga de los compartimientos articulares.

• Genu valgum (X) à sobrecarga sobre el compartimiento externo.

• Genu varum  (O) à sobrecarga sobre el compartimiento interno.

Tabla referencial de los diversos músculos  sobre los cuales actuar

según sean las desviaciones  en  valgo  o  varo  (Bourcler y col)

PATOLOGIA DEL PIE

En el pie existen numerosos defectos posicionales tanto congénitos como adquiridos (ver figura). En razón de la sobrecarga o hipercarga asimétrica de las correspondientes porciones osteoarticulares y ligamentarias, condicionada por dichos defectos, se pueden producir molestias (dolor, disconfort, disfunción) y desgastes prematuros de las articulaciones (cambios artrósicos)

Habitualmente se presentan trastornos asociados: Pie plano-valgo, pie cavo-varo, pie equino-varo c/s componente aductus. En el denominado pie plano tranverso, existe descenso del arco metatarsal o arco anterior, lo que condiciona un ensanchamiento del antepie y puede derivar en una  desviación o angulación del dedo gordo respecto al eje del pie a nivel de la articulación MTF  (hallux valgus).

En el pie equino, existe dificultad para la dorsiflexión del pie que no llega a sobrepasar la posición media. En el caso del pie equino congénito observamos un acortamiento del tendón de Aquiles con elevación del calcáneo. En el  pie talo existe dificultad o imposibilidad para la plantiflexión del pie, el cuál no puede descenderse más allá de la posición media.

    

El pie bott, talipes o "pie zambo" es una patología del pie de tipo congénita; en el que se encuentra una combinación de deformidades: Equinismo, cavismo, varismo, supinación y aducción. El desequilibrio musculoligamentario y óseo conduce finalmente a actitudes viciosas fijas o irreductibles. 

                             

A continuación revisaremos las características clínicas y el manejo conservador de la patología  de pie más frecuente.

PIE PLANO

 

Definición

Alteración estructural del pie caracterizada por una pérdida de altura del arco plantar longitudinal, asociada habitualmente a un valgo de talón (talo valgo o calcáneo valgo).

Clasificación

• Etiología congénita (Astrágalo vertical - hiperlaxitud ligamentaria)

• Etiología funcional (Torsión tibial interna o externa - metatarso adductus)

• Etiología neuromuscular (Poliomielitis=PTP - retracción de tendón de Aquiles)

Diagnóstico

• Clínico:

• Valoración global de todas las cadenas cinéticas de miembro inferior.

• Valoración ROM: Articulaciones TPA, subastragalina, mediotarsiana, MTF e IF.

• Puntos de referencia en cara posterior de pierna y pie à línea de Helbing.

• Alineación: Columna vertebral y miembros inferiores.

• Determinación del ángulo y base de marcha, características de las fases de la marcha (apoyo - balanceo)

• Exámenes auxiliares:

• Pedigrafia: Gráfica de la huella plantar (fotopodograma).

• Podoscopia: Morfología de la huella plantar à sistema de espejos (podoscopio).

• Baropodometría computarizada (mapeo de las cargas y presiones plantares).

• Radiografías: Proyecciones o incidencias (dorso-plantar y lateral en carga).

Tratamiento

• Conservador

• Ejercicios Terapéuticos: Trabajo específico de tonificación de la la musculatura estabilizadora de tobillo (énfasis en el tibial posterior y PLL). Potenciación de la musculatura intrínseca de los pies (interóseos, flexor corto de los dedos).

• Ejercicios de marcha: marcha en puntillas, sobre el borde externo del pie, sobre plano inclinado.

• Ejercicios de equilibrio y de reeducación propioceptiva, sobre planchas móviles y cilindros, del pie y del miembro inferior en su conjunto.

• Zapatos ortopédicos: Calzado flexible, con adecuada contención de retropie (contrafuerte o caña reforzada)

• Plantillas ortopédicas: Uso de plantillas de corrección con punto de elevación máxima en articulación de Chopart y adaptaciones antivalgo (cuña medial o interna).

• Quirúrgico: Indicado sólo en alteraciones irreversibles o no reducibles y en el pie doloroso rebelde del adulto.

PIE CAVO

      

Definición

Alteración estructural del pie caracterizada por un aumento de altura del arco plantar longitudinal, asociado habitualmente a rigidez articular, dedos en garra y calcáneo varo.

Clasificación

Clasificación morfológica

• Plano sagital

-  Pie cavo anterior (antepie equino)

-  Pie cavo posterior (pie talo)

• Plano transversal

-  Pie cavo varo

-  Pie con talón vertical

-  Pie cavo valgo

Clasificación etiológica

• Etiología congénita

-  Metatarso adductus

-  Pie zambo (bott)

• Etiología funcional

-  Retropie varo no compensado

-  Dismetría de miembros inferiores

• Etiología neuromuscular (80%)

-  Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

-  Parálisis cerebral infantil (PCI)

-  Secuelas de poliomielitis y mielomeningocele

Diagnóstico:

• Clínico:

-  Valoración de la CV y extremidades.

-  Valoración de la reductibilidad de los diferentes segmentos y sobre todo de la posición en varo del calcáneo.

-  Estudio de la morfología de la bóveda. 

-  Determinación de: limitación de la pronación, rigidez articular, distribución irregular de las cargas, inestabilidad

   mediolateral y disminución de la flexión dorsal.

-  Complementar con una adecuada exploración neurológica.

• Exámenes auxiliares:

-  Pedigrafia

-  Podoscopia

-  Baropodometría computarizada

-  Radiografías: Incidencias (lateral con flexión dorsal forzada y lateral en carga).

Tratamiento

• Conservador

- Ejercicios Terapéuticos: Reeducación de la marcha en el niño, si el pie cavo es dinámico favoreciendo el apoyo

  inicial de talón y el estiramiento de las estructuras afectadas.

- Movilización pasiva tobillo-pie y estiramiento de la fascia plantar.

- Actividad muscular isométrica en recorrido proximal de los interóesos plantares y lumbricales y del tríceps.

- Zapatos ortopédicos: Calzado con puntera amplia.

- Plantillas ortopédicas: Uso de plantillas con descarga del arco longitudinal interno, con compensación del apoyo

  metatarsal y corrección del varo de retropie.

• Quirúrgico: Indicado si la sintomatología es intensa o se presentan deformidades irreductibles que alteran la

          biomecánica del pie.

 

 

 

 

ANEXOS

Podoscopía

   

Pedigrafía

     

Fotopodograma

          

Baropodometría Computarizada

            

Imagenología (Rx)

Imagenología (RMN)

 

Los estudios radiográficos sirven para determinar la magnitud de la patología, descartar posibles anomalías óseas y determinar el pronóstico evolutivo (basal y seguimiento).

Es recomendable hacer las radiografías con carga.

La antero-posterior en carga, que permite el trazado del ángulo o compás astrágalo-calcáneo (formado por sus ejes longitudinales) normalmente es de 20-30º. Su incremento indica planismo y su reducción cavismo.

Angulo astrágalo-calcáneo

 

La lateral externa con carga, permite trazar el ángulo de Costa-Bartani que nos muestra las características del arco interno.

Angulo de Costa-Bartani

El ángulo de Costa-Bartani, esta formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto más bajo de la cabeza astragalina y por la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo. Su valor normal es 120º aproximadamente. Valores superiores indican planismo e inferiores cavismo.

Referencias Bibliográficas/Websites

1. Cavero, R.: "Patología del Pie - Cuadros prevalentes". Editorial Universitaria, S.A. 1990.

2. Cotta H.: "Las articulaciones clave de la Juventud". Colección Medicina Práctica. Ed. Mensajero.1995.

3. Kapanji, J. “Cuadernos de Fisiología articular”. Ed. Toray Masson, S.A.. 1979.  

4. Lelievre J.: "Patología del Pie"  Editorial Toray-Masson, S.A. 1979.

5. Monografías Podológicas Aragonesas - Asociación Aragonesa de Podología. España. 1984.

6. Xhardez Y.: "Vademecum de Kinesioterapia y de Reeducación funcional". Editorial El Ateneo. 1985.

7. http://www.podoortosis.com/

8. http://www.efdeportes.com/efd70/postura.htm

9. http://orthosurg.ucsf.edu/patientedu/peds_flat.html

10. http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter16/10-16.html